Главная

Заключение медицинского учреждения

Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н

Медицинская документация

Учетная форма № 001-ГС/у

Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от “
 
 
20
 
г.

1. Выдано 

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение 

 
 
 
 
 

3. Фамилия, имя, отчество 

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский)* 

 

5. Дата рождения 

 

6. Адрес места жительства 

 
7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.

 
 
 
 
 

(должность врача, выдавшего заключение)

 
(подпись)
 
(Ф.И.О.)
 

Главный врач учреждения здравоохранения

 
 
 
 
(подпись)
 
(Ф.И.О.)
М.П.


* Нужное подчеркнуть.

Официальный сайт Уполномоченного по правам человека в Приморском крае